„Przewodnik metodyczny po programach promocji zdrowia psychicznego i profilaktyki”

Wydany przez Fundację ETOH przewodnik adresowany jest przede wszystkim do profesjonalistów zajmujących się promocją zdrowia i profilaktyką oraz do osób decydujących na szczeblu lokalnym o gminnych czy szkolnych programach profilaktycznych. Prezentuje teoretyczne podstawy projektowania działań profilaktycznych, praktyczne wskazówki dla twórców programów, a zarazem krytyczną analizę aktualnych propozycji, ułatwiającą poruszanie po „rynku profilaktyki”.

Przewodnik został wydany w 2010 r. przez Fundację ETOH, pod patronatem Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Instytutu Psychiatrii i Neurologii, Ośrodka Rozwoju Edukacji oraz miesięcznika Remedium.
Składa się z pięciu części głównych, a w obszernym aneksie przedstawiono dodatkowo opisy czterech empirycznie zweryfikowanych programów.

Zanim przedstawię kwestie poruszane w poszczególnych rozdziałach chciałabym powiedzieć, że wydanie takiego przewodnika jest bardzo cenne, nie tylko dlatego, że brakuje takich prac, ale przede wszystkim dlatego, że napisali go ludzie zajmujący się profilaktyką naukowo i praktycznie. Autorzy „Przewodnika” mają w tej dziedzinie ogromny dorobek i to stanowi wystarczającą rekomendację do zapoznania się z nim i refleksji nad przedstawionymi propozycjami i ich uzasadnieniami.
Taką refleksją w odniesieniu do niektórych z przedstawionych tam propozycji chciałabym się podzielić z Czytelnikami.

„Ochrona zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży w dokumentach międzynarodowych – rekomendowane działania”

Rozdział pierwszy, napisany przez Joannę Szymańską, zawiera podstawowe wytyczne WHO w zakresie ochrony zdrowia psychicznego oraz zalecenia zespołu ekspertów Komisji Europejskiej. Mogą one stanowić punkty odniesienia dla wyboru głównych celów oddziaływań profilaktycznych i głównych strategii ich osiągania.

„Jak opisywać problem i formułować cele programu – wskazówki praktyczne”

W rozdziale drugim, autorstwa Marii Sokołowskiej, podjęto kwestie określania problemu, którego rozwiązaniu mają służyć działania profilaktyczne, wyznaczania celów i grupy docelowej.
Autorka zwraca uwagę, że decyzja o tym, jaki problem chcemy rozwiązać za pośrednictwem działań profilaktycznych, musi być poprzedzona analizą źródeł informacji o występowaniu problemu w danej grupie docelowej, w tym zwłaszcza wyników badań dotyczących danego zjawiska, jego rozmiarów, następstw i przyczyn. Ta analiza powinna prowadzić do wyboru realnych zagrożeń dotyczących potencjalnych odbiorców programu oraz określania celów działania na podstawie naukowej wiedzy o przyczynach danego zjawiska.
Autorka pisze: Warto bowiem wybierać te działania, które mogą przyczynić się do ograniczenia bądź usunięcia przyczyn problemu. Tylko wtedy możemy mieć nadzieję, że nasz program będzie skuteczny (s. 19). W przypadku problemów złożonych, mających wiele przyczyn zaleca, by koncentrować się na przyczynach najważniejszych, najbardziej prawdopodobnych i możliwych do usunięcia. Jednocześnie zwraca uwagę na to, że podstawowa dla profilaktyka wiedza to wyniki diagnozy dotyczące danego problemu, wiedza o czynnikach ryzyka i czynnikach chroniących oraz wiedza o prawidłowościach okresu dojrzewania (s. 20).

Wobec dość rozpowszechnionego w praktyce podejścia do planowania działań profilaktycznych celnie opisanego przez Autorkę we wstępie do tego rozdziału, szczególnie cenne jest tak jasne i precyzyjne określenie początkowych kroków zmierzających do konstruowania własnego programu (lub – jak sądzę – także wyboru jakieś propozycji z gotowej oferty). Chociaż większość działań profilaktycznych dotyczy okresu dojrzewania, to jednak nie wszystkie, dlatego ważne wydaje mi się zwrócenie uwagi na to, że ostatni z wymienionych składników wiedzy raczej należałoby określić jako wiedzę o prawidłowościach rozwoju grupy, do której będą adresowane oddziaływania, której problem dotyczy (dzieci w okresie wczesnoszkolnym, młodych rodziców, rodziców nastolatków, itp.).

Dalej Autorka przedstawia propozycję określania celów działania ilustrując ją przykładem. Wyróżnia cele strategiczne zwykle długofalowe, długoterminowe i wyznaczające kierunki działań dla wielu podmiotów w dłuższych okresach stwierdzając, że odnoszą się one do problemu społecznego czy zdrowotnego, który zamierzamy rozwiązać oraz wymagają uzasadnienia wskazującego na prawa danego podmiotu do podejmowania interwencji w tym obszarze.
Cele szczegółowe wiąże natomiast z przyczynami występowania danego problemu i nazywa je zadaniami. Zwraca uwagę na podstawowe pytania, które trzeba sobie zadać na tym etapie – czy usunięcie/ograniczenie przyczyny wymaga wdrożenia odpowiedniego leczenia (aspekt medyczny dotyczy szczególnie profilaktyki wskazującej), czy wymaga wprowadzenia konkretnej zmiany w środowisku życia młodych ludzi (aspekt promocji zdrowia), czy też wymaga edukacji/kształcenia – czyli oddziaływania na ich wiedzę, postawy i umiejętności (aspekt oświaty zdrowotnej) (s. 22).

Wydaje mi się, że przypisywanie profilaktyce wskazującej aspektu medycznego jest niewłaściwym określeniem jej zakresu, niezgodnym z definicją tego rodzaju profilaktyki podaną na s. 76 „Przewodnika”. Zgodnie z nią do tej grupy odbiorców należą osoby, które mają wysoki indywidualny poziom ryzyka rozwoju problemów i jednocześnie demonstrują wczesne symptomy problemów alkoholowych/narkotykowych lub/i innych problemów psychicznych (…) nie spełniają kryteriów diagnostycznych zaburzeń lub chorób wymagających leczenia (…). Oddziaływania te mogą mieć charakter np. zajęć socjoterapeutycznych ale mogą to też być oddziaływania edukacyjne. Podobnie rozumienie promocji zdrowia nie do końca zgadza się z definicją podaną na s. 74 „Przewodnika”. A oddziaływania na wiedzę, postawy czy umiejętności mieszczą się zarówno w zakresie pojęcia promocja zdrowia jak i profilaktyka, nie ma więc powodu zawężać ich do oświaty zdrowotnej, możliwe są z pewnością do zastosowania także inne formy oddziaływań.

Przyjmując, że: Edukacja jest zasadniczym elementem większości programów profilaktyki uniwersalnej kierowanej głównie do młodzieży szkolnej (s. 22), Autorka w wyborze formy określania celów odwołuje się do propozycji B. Niemierko, gdzie cele kształcenia określane są jako zamierzone osiągnięcia uczniów, mające zawsze aspekt emocjonalny i poznawczy¹⁾. Konsekwencją tego podejścia jest przyjęcie przez Autorkę dwóch zasad: pierwsza wskazuje, że celem w tym wypadku ma być zmiana jaka dokona się w uczniu (dowie się czegoś, będzie mu zależało, potrafi uzasadnić, itp.), a nie to, co zrobi nauczyciel/profilaktyk (dostarczy wiedzę, przekona ucznia, stworzy okazję do zastanowienia się itp.) Druga natomiast informuje, że zmiana ta ma dotyczyć nie tylko sfery intelektualnej, ale również sfery emocji (s. 23). W następnym akapicie Autorka dopuszcza jednak i taką możliwość, że cele mogą być formułowane w postaci efektów, które zamierza osiągnąć realizator programu i wyrażane w formie: zapoznanie ucznia…, zachęcenie ucznia, itp. (s. 23).

Zgadzam się z Autorką, że cele powinny być konkretne, bo to podstawowy warunek ich mierzalności, która jest ważnym kryterium oceny programu prezentowanym w „Przewodniku”. Jednak głównym celem programu, jak wynika z „Przewodnika” może być nie tylko zmiana, ale też utrzymanie sytuacji aktualnej ocenianej jako pozytywna (s. 119). Nie bardzo mogę się zgodzić ze stwierdzeniem, że zawsze jest to zmiana, która ma się dokonać w uczniu. Może ona przecież odnosić się do środowiska szkolnego i polegać na osłabianiu takiego czynnika ryzyka jakim jest np. wysoki odsetek uczniów, którzy nie spełniają wymagań programowych, a sposobem działania może być rozwijanie kompetencji nauczycieli niezbędnych do pracy z dziećmi mającymi poważne problemy w nauce. Może polegać na wzmacnianiu takiego czynnika chroniącego, jakim jest klimat szkoły, a działania mogą obejmować zarówno nauczycieli, uczniów jak i rodziców. Program może dotyczyć też wzmacniania takiego czynnika chroniącego, jakim są dobre relacje rodziców z dziećmi i dotyczyć zmiany w kompetencjach wychowawczych rodziców nawet bardzo małych dzieci, gdzie zakłada się, że zmiana warunków rozwoju dzieci dokona się np. poprzez rozwijanie wrażliwości matki na potrzeby dziecka dzięki stworzeniu jej warunków do uczenia się odczytywania i interpretowania sygnałów wysyłanych przez dziecko i adekwatnego odpowiadania na nie. Chyba, że przyjmiemy założenie, iż głównym celem tych wszystkich działań jest promocja zdrowia lub profilaktyka odnosząca się do dzieci i młodzieży i będziemy uznawali, że cele zostały osiągnięte nie wtedy, gdy zajdzie zmiana w kompetencjach nauczycieli czy rodziców, ale dopiero wtedy, jeśli udowodnimy, że dzięki zmianom w kompetencjach zaszły zmiany u dzieci i młodzieży i to w dodatku w zachowaniach, bo w tych kategoriach formułowane są cele ogólne. Stanowisko to, być może słuszne, wydaje się jednak być dość radykalne, zwłaszcza na obecnym etapie rozwoju profilaktyki naukowej i praktycznej w naszym kraju. Mam też zastrzeżenia do formułowania celów w kategoriach „uczeń dowie się czegoś”, „będzie mu zależało”, „potrafi uzasadnić” (s. 23) przyjętych przez Autorkę za B. Niemierko. Uważam, że formułowanie celów rzutuje na rozumienie relacji nauczyciel-uczeń, a ten sposób zagraża respektowaniu ważnej zasady etycznej przywołanej na s. 34 „Przewodnika”, jaką jest respektowanie autonomii (pacjenta, klienta), ale też przecież każdego uczestnika programu profilaktycznego. Ta zasada dotyczy poszanowania ludzkiej godności i podmiotowości. Wyrasta z przekonania, że ludzie mają prawo sami decydować o sobie i są zdolni podejmować decyzje dotyczące ich samych. Wydaje mi się, że łatwiej jest respektować tę zasadę, jeśli cele oddziaływań formułuje się w kategoriach: „tworzenie warunków do… np. rozwijania samooceny, samokontroli, umiejętności radzenia sobie ze stresem”. Jeśli respektuje się w realizacji tak formułowanych celów dobrowolność udziału w ćwiczeniach i zadaniach proponowanych uczniowi lub zaprasza się go do współpracy w ich doborze, to zasada poszanowania autonomii, podmiotowości ucznia ma, moim zdaniem, większe szanse na spełnienie. Zdaję sobie sprawę, że moja propozycja odbiega znacznie od tradycyjnego podejścia proponowanego w podręcznikach z zakresu dydaktyki, jednak działania profilaktyczne tylko w pewnym stopniu mają charakter oświaty zdrowotnej, nie są – jak piszą autorki kolejnego rozdziału „Przewodnika” – obszarami aksjologicznie neutralnymi (s. 29), i z tego powodu wymagają, moim zdaniem, innego podejścia zarówno w formułowaniu celów jak i doborze sposobów ich osiągania. Ze względu na ograniczone ramy tego tekstu nie mogę swojej propozycji szerzej przedstawić ani uzasadnić, postaram się to zrobić w formie odrębnej publikacji.

„Założenia teoretyczne i aksjologiczne programów oraz aspekty etyczne profilaktyki i promocji zdrowia psychicznego”

W rozdziale trzecim, napisanym przez Joannę Szymańską i Katarzynę Okulicz-Kozaryn przyjmuje się, że profesjonalny program musi uwzględniać i jasno opisywać trzy podstawowe wymiary: aksjologiczny – wartości, teoretyczny – wiedzę i kontekstowy – warunki realizacji (s. 29). Dwa z wymienionych obszarów – wartości i wiedza zostały szerzej przedstawione. W zakresie wartości zwrócono szczególną uwagę na różnice pomiędzy programami promocji zdrowia i redukcji szkód, co jest cenną propozycją porządkującą te tak różne podejścia. Uzasadniono też stanowisko zakładające, że profesjonalny program jest jasny i czytelny aksjologicznie jeśli odpowiada na pytania: Jakie przyjmuje założenia (główne idee); Jakie wartości promuje, jaka jest hierarchia wartości, które są uznawane za priorytetowe; Jakie zachowania uznaje za pożądane (normy) (s. 34). Przedstawiono zasady etyczne, które powinny być respektowane w działaniach profilaktycznych odwołując się m. in. do zasad etyki w dziedzinie zdrowia publicznego, Kodeksu Zasad Etycznych Psychoterapeuty, Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa, ukazując na przykładach w czym się może wyrażać respektowanie niektórych zasad w działalności profilaktycznej. Autorki wskazują też na konieczność wypracowania kodeksu zasad etycznych regulujących działania w obszarze profilaktyki, co jest również, moim zdaniem, pilnym zadaniem.

W części dotyczącej wiedzy, która powinna stanowić podstawy teoretyczne programu Autorki prezentują i uzasadniają stanowisko, że opisanie podstaw teoretycznych programu musi dostarczać dowodów na to, że nie bazuje on na intuicji i przekonaniach autora, które mogą być błędne, lecz jest logiczną konsekwencją przyjętych założeń opartych na dowodach naukowych, potwierdzonych związkach przyczynowo-skutkowych, itp. (s. 39). Stanowisko to w pełni podzielam i uważam za cenne przywołanie modeli i teorii często wykorzystywanych w konstruowaniu programów profilaktycznych. Sądzę jednak, że problem ten wymaga znacznie szerszego opracowania, niż to było możliwe w ramach „Przewodnika”, a być może także opracowania programu warsztatów rozwijających kompetencje niezbędne do wprowadzania w życie przedstawionych w całym tym rozdziale zaleceń.

„Formułowanie wskaźników, dobór działań oraz ewaluacja programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego”

Ta ostatnia uwaga odnosi się również do kolejnego rozdziału, napisanego przez Marcina J. Sochockiego. Autor skupia uwagę czytelnika na zasadach, których należy przestrzegać w opracowywaniu procedury oceniania nie tylko efektów działań profilaktycznych, ale także procesu oddziaływań, jeśli chcemy opracować skuteczny program profilaktyczny. Pierwszą z nich jest świadomość paradygmatu, do którego odwołuje się program zarówno w warstwie teoretycznych podstaw, jak i stosowanych metod oddziaływań oraz metod ewaluacji. Ta niełatwa kwestia została tu przedstawiona bardzo syntetycznie, co może utrudniać zrozumienie istoty tego problemu. Interesująca mogłaby być analiza tego rodzaju spójności/niespójności w gotowych propozycjach oddziaływań, przedstawienie przykładów ilustrujących możliwe odstępstwa od tej zasady, bowiem Autor prezentuje stanowisko, że ta zasada obowiązuje wyłącznie w odniesieniu do programów opartych na paradygmacie neopozytywistycznym (s. 46). Rozumiem jednak, że na tak szczegółowe zagadnienia nie było miejsca w tej publikacji. Cenna jest natomiast wskazówka, że w wyborze paradygmatu, w którym ma się mieścić określony program pomocne mogą być takie czynniki jak specyfika problemu, którego dotyczyć ma projekt, dostępne środki oddziaływań (które już implicite lub explicite – odwołują się do jakiejś koncepcji), czy doświadczenie (realizacyjne, naukowe, badawcze) osób zaangażowanych w tworzenie, wdrażanie i ewaluowanie projektu (s. 47). Ważne jest też wyraźne podkreślenie, że wybór paradygmatu jest przede wszystkim wyborem odnoszącym się do sfery aksjologicznej, preferencji indywidualnych (twórców projektu, badaczy, itp.) i w tym sensie – arbitralnym (s. 47).

Wyżej przedstawione rozważania znajdują się we wstępie tego rozdziału. Jego zasadnicza część poświęcona jest podstawowym zagadnieniom związanym z ewaluacją formatywną i ewaluacją konkluzywną. Ewaluacja formatywna odpowiada na pytanie: czy/na ile przyjęte rozwiązania (techniki oddziaływania) przyczyniają się do realizacji założonych celów (uzyskiwania zaplanowanych efektów) (s. 54), i może w przypadku braku oczekiwanych zmian prowadzić do określenia koniecznych jego modyfikacji. Natomiast celem ewaluacji konkluzywnej, zwanej też ewaluacją wyników, jest ocena skuteczności programu. Dalej Autor omawia istotę ewaluacji zewnętrznej i wewnętrznej oraz plusy i minusy każdej z nich. Na koniec prezentuje podejście zwane triangulacją zakładające dokonywanie analiz z różnych perspektyw.

Trudna materia badań ewaluacyjnych została w tym rozdziale przedstawiona w sposób syntetyczny i przystępny nie tylko dzięki klarowności poszczególnych wątków i precyzyjnemu językowi, ale także podanym przykładom. Cenny jest również bogaty zestaw lektur, z którego korzysta Autor, i z którego mogą skorzystać też Czytelnicy w celu pogłębienia rozumienia poruszanych w tej części kwestii.

„Kompendium wiedzy o profilaktyce”

Ostatni rozdział, autorstwa Krzysztofa Ostaszewskiego, prezentuje miejsce profilaktyki w systemie działań w zakresie ochrony zdrowia, definicje pojęć „promocja zdrowia i wspieranie pozytywnego rozwoju” oraz „profilaktyka”, wraz z nowo przyjętą w profilaktyce naukowej klasyfikacją poziomów profilaktyki – profilaktyka uniwersalna, profilaktyka selektywna i profilaktyka wskazująca. Ich definicje i opis wskazujący na kryteria będące podstawą określenia poszczególnych rodzajów profilaktyki tworzą mapę, która pozwala twórcom programów lub osobom analizującym różne gotowe oferty, określić rodzaj projektowanych lub proponowanych działań z zastosowaniem aktualnie obowiązującej terminologii. Jest to istotne dla projektowania czy wyboru adekwatnej – odpowiadającej potrzebom grupy docelowej – oferty oddziaływań, bowiem przyjęcie tych definicji pozwala precyzyjnie określić odbiorców planowanych działań, biorąc za podstawę ryzyko, na jakie są oni narażeni.

W drugiej części znajduje się opis czynników ryzyka i czynników chroniących przed ryzykownymi zachowaniami młodzieży oparty na wynikach najnowszych badań naukowych. To zestawienie może być niezwykle pomocne w wyborze celów oddziaływań profilaktycznych, zapewniając im naukowe podstawy.

W trzeciej części znajduje się opis strategii profilaktycznych opartych na wiedzy. Autor wyróżnia strategie wiodące i uzupełniające. Strategie wiodące to takie, których zastosowanie przynosi pozytywne rezultaty potwierdzone w badaniach ewaluacyjnych (s. 85). Ich cechą charakterystyczną są solidne podstawy teoretyczne wyjaśniające zachowanie człowieka a zalicza się do nich w profilaktyce uniwersalnej i wskazującej: pracę z rodzicami (rozwijanie ich umiejętności wychowawczych), wsparcie mentorów, rozwijanie umiejętności życiowych, edukację normatywną i budowanie więzi ze szkołą i innymi instytucjami społecznymi (s. 85).
W profilaktyce wskazującej Autor umieścił strategię redukcji szkód. Natomiast strategie uzupełniające to te, które przynoszą pozytywne efekty w połączeniu ze strategiami wiodącymi. Stosowane samodzielnie przynoszą mieszane rezultaty, a niekiedy mogą powodować negatywne skutki uboczne, dlatego zaleca się ich łączenie ze strategiami wiodącymi (s. 85). Zalicza się do nich przekazywanie informacji, organizację czasu wolnego, uczenie odporności na wpływy społeczne, edukację rówieśniczą i pracę liderów rówieśniczych.
Tak wyraźnie określenie strategii wiodących i uzupełniających może mieć istotne znaczenie dla podejmowania decyzji na szczeblu gminy czy szkoły o tym, jakie strategie muszą być uwzględnione, by program zasługiwał na miano profilaktycznego. Każda ze strategii wiodących i uzupełniających została szczegółowo scharakteryzowana. Rozdział kończą dwa przykłady prezentujące zastosowanie przedstawionej w nim wiedzy dla projektowania działań z zakresu profilaktyki uniwersalnej oraz profilaktyki selektywnej i wskazującej. W każdym z nich widać wyraźnie, jak wielką rolę odgrywa naukowa wiedza w wyborze celów i strategii oddziaływań.

Aneks

W obszernym Aneksie zamieszczono opisy czterech programów profilaktycznych. Dwa z nich mieszczą się w zakresie profilaktyki uniwersalnej: „Fantastyczne możliwości” oraz „Archipelag skarbów”. Trzeci program „Szkoła dla rodziców i wychowawców” jest programem promocji zdrowia i profilaktyki uniwersalnej. Przykładem programu profilaktyki selektywnej, adresowanej do młodzieży z grup podwyższonego ryzyka i realizowanego w formie zajęć psychokorekcyjnych jest czwarty z prezentowanych programów: „Bezpiecznie w dorosłość”.
Wszystkie programy zostały opisane zgodnie z wymogami „Systemu Rekomendacji Programów Profilaktycznych i Promocji Zdrowia Psychicznego” będącego efektem współpracy Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Instytutu Psychiatrii i Neurologii oraz Ośrodka Rozwoju Edukacji. Wypracowanie tego systemu stanowi przykład owocnej współpracy tych instytucji zmierzającej do podniesienia jakości działań z zakresu promocji zdrowia psychicznego i profilaktyki.
Wydanie „Przewodnika” jest niewątpliwie ważnym krokiem na drodze upowszechniania tych standardów, cenną pomocą w projektowaniu oddziaływań i podnoszeniu ich jakości, także poprzez dostarczanie naukowych kryteriów istniejących ofert działań profilaktycznych.

Autorka jest pedagogiem, profesorem na Uniwersytecie im. Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy, kierownikiem Zakładu Pedagogiki Opiekuńczo Wychowawczej, trenerem PTP.