Podstawy teoretyczne programu „FreD Goes Net”

„FreD Goes Net” to międzynarodowy projekt finansowany przez Unię Europejską ze środków Programu Zdrowia Publicznego (Community Action Programme for Public Health 2003—2008) oraz kraje w nim uczestniczące. Beneficjentem i koordynatorem programu w Polsce jest Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii1.

Na przełomie września i października 2008 roku w Traunkirchen w Austrii odbyło się szkolenie ekspertów-trenerów, których zadaniem było wdrażanie programu „FreD Goes Net” w swoich macierzystych krajach. W warsztatach wzięło udział po dwóch przedstawicieli z 14 państw europejskich. Celem szkolenia było przekazanie wiedzy na temat wdrażania programu, jego podstaw teoretycznych oraz praktycznych umiejętności i procedur z nim związanych.

Podstawy teoretyczne

Wczesna interwencja jest bardzo istotnym elementem w profilaktyce selektywnej wobec młodzieży. Najważniejszymi pytaniami dla profesjonalistów działających w tym obszarze są: jak można możliwie wcześnie rozpoznać, że człowiek ma problemy związane z zażywaniem substancji psychoaktywnych? Co można zrobić, aby spowolnić, zatrzymać bądź nawet odwrócić proces uzależnienia? Profilaktyka selektywna zwraca się zatem nie do ogółu ludności, lecz do konkretnej grupy, która jest potencjalnie zagrożona, w celu przeciwdziałania pogarszaniu się stanu zdrowia jej członków. Na wczesną interwencję jako narzędzie profilaktyki selektywnej składają się dwa etapy: wczesne rozpoznanie i wczesna interwencja.

Wczesne rozpoznanie objawów ryzyka dokonuje się poprzez odpowiednie testy (narzędzia screeningowe), których wyniki są dla osoby badanej informacją zwrotną na temat jej stanu zdrowia i ewentualnych zagrożeń. W drugim etapie przeprowadza się odpowiednią interwencję, np. medyczne leczenie lub rozmowę.

Eksperymentowanie z substancjami psychoaktywnymi, takimi jak alkohol, marihuana czy inne legalne i nielegalne narkotyki, należy do zachowań ryzykownych podejmowanych w wieku młodzieńczym. Większości młodzieży udaje się po fazie prób rozwinąć umiarkowane style konsumpcji, ale niektórzy zaczynają przejawiać zachowania związane z używaniem szkodliwym (nadużywaniem). Idą one niejednokrotnie w parze z poważnymi fizycznymi i psychosocjalnymi problemami jako konsekwencjami zażywania. Badania epidemiologiczne pokazały, że okresowo 10% młodzieży zażywa substancji psychoaktywnych w sposób, który można by określić jako ryzykowny.

Tutaj rozpoczyna się profilaktyka selektywna, która:

• chce przeciwdziałać chroniczności zachowań związanych z używaniem szkodliwym,
• zwraca się do młodzieży zażywającej w sposób ryzykowny,
• nakłania młodzież (przy zastosowaniu wczesnej interwencji) do umiarkowanego i odpowiedzialnego używania alkoholu czy zażywania narkotyków lub do abstynencji.

Za fundamentalną koncepcję dla tworzenia wczesnej interwencji w profilaktyce uzależnień uważa się dzisiaj transteoretyczny model zmiany zachowań (TTM), który został rozwinięty przez grupę badaczy skupionych wokół Prochaski i DiClemente. Mówi on przede wszystkim o tym, że interwencja jest możliwa do przeprowadzenia nawet wtedy, gdy osoba sama z siebie nie wykazuje jeszcze żadnego zainteresowania szukaniem pomocy i porady. Zmiana ważnych dla zdrowia zachowań jest rozumiana jako proces, który ma różnorodne stadia.

W stadium braku motywacji osoba nie rozwinęła jeszcze żadnej lub prawie żadnej świadomości problemu, rozwija ją dopiero stopniowo w stadium kształtowania się motywacji. Jest ona jednak jeszcze bardzo chwiejna i rozdarta pomiędzy argumentami za i przeciw zmianie zachowania. W stadium przygotowania planowane są już konkretne kroki, które są wypróbowywane w stadium działania i w końcu w stadium utrwalania są realizowane przez dłuższy czas. Zmiana jest tutaj postrzegana jako proces płynny, który może być jednak przerwany w każdym czasie przez powrót do wcześniejszego stadium.

Stadia motywacji do zmiany zachowania według Prochaski i DiClemente

Ten stadialny model może być wykorzystywany jako pomoc w strukturyzacji procesu pomagania. Jest on jednak także ważny dla planowania wczesnej interwencji, ponieważ daje możliwość zaoferowania odpowiedniej, „szytej na miarę” interwencji osobom, które:

• wyraźnie nie wyrażają jeszcze żadnej potrzeby zmiany swego problemowego zachowania,
• sygnalizują pierwsze wątpliwości dotyczące problemowego zachowania, ale pozostają jeszcze bardzo niezdecydowane,
• rozpoczęły już przygotowania do zmiany.

Innymi słowy, pomocna interwencja nie zaczyna się dopiero wtedy, gdy zażywający narkotyki młodociany sam odważy się zgłosić do poradni, lecz odpowiednie oddziaływania, dopasowane do stadium zmiany zachowania, są możliwe już wcześniej, np. przez:

• neutralny przekaz informacji o narkotykach oraz przekazywanie krótkich impulsów do refleksji nad zażywaniem,
• wzmocnienie motywacji do krytycznego zmierzenia się z własnym zażywaniem,
• rozpoznanie wzorców konsumpcyjnych, zwyczajów i okazji, jak i zysków i strat płynących z własnego zażywania.

Wczesna interwencja w ramach modelu stadialnego oferuje tym samym wielość strategii, które wspierają młodzież, odwołują się do jej aktualnych motywacji i uczą umiejętności oceny ryzyka wynikającego z zażywania. Wczesna interwencja preferuje tym samym podejście obiecujące sukces w redukcji nadużywania substancji i uzależnienia się od nich.

Cechy wczesnej interwencji to:

1. Wczesna interwencja jest proaktywna, skierowana do młodzieży, która sama z siebie tej pomocy nie szuka.
2. Oferuje konieczne uzupełnienie dotychczasowego systemu pomocy.
3. Wczesna interwencja rozpoczyna się już w stadium braku motywacji i wspiera motywację do zmiany zachowania.
4. Wczesna interwencja uczy dostrzegania ryzyka i proponuje pomoc ukierunkowaną na odpowiedzialny sposób używania substancji psychoaktywnych.
5. Wczesna interwencja ułatwia kierowanie jednostki do istniejących już instytucji pomocowych przez oferty niskoprogowe.

Salutogeneza jako rama koncepcyjna programu „FreD Goes Net”

W ostatnich latach w terapii bardzo umocniły się podejścia skoncentrowane na rozwiązaniu i zasobach. Odwracają one uwagę od deficytów i problemów, a skupiają się na umiejętnościach i mocnych stronach klienta, odciążają terapeutę.

Ten sam kierunek wskazuje Antonovsky w swoim modelu salutogenezy. Według niego pełnia zdrowia i pełnia choroby to dwa przeciwstawne bieguny, pomiędzy którymi porusza się każdy człowiek. Nikt nie jest całkiem chory i nikt nie jest całkiem zdrowy. W przeciwieństwie do patogenezy, która wyjaśnia czynniki ryzyka dla rozwoju choroby, salutogeneza zajmuje się szukaniem odpowiedzi na pytanie: co utrzymuje człowieka przy zdrowiu? Tym samym w polu widzenia ma możliwe czynniki chroniące zdrowie.

Chociaż pozornie mogłoby wyglądać tak, jakby salutogenetyczny punkt widzenia zastępował patogenetyczny, to Antonovsky rozumiał oba podejścia jako komplementarne.

Model salutogenezy

Według Antonovsky’ego najważniejszym zadaniem organizmu jest przezwyciężenie stanów napięcia, które są wyzwalane przez różnorodne wewnętrzne i zewnętrzne stresory. Konieczność przezwyciężenia stanów napięcia jest wszechobecnym fenomenem życia. Jeśli uda się nad nimi zapanować, to sytuacje stresowe będą miały działanie neutralne, a nawet wzmacniające zdrowie.

Różnorodne czynniki (tzw. zgeneralizowane zasoby oporu) wspierają pokonywanie stanów napięcia. Odnoszą się one zarówno do aspektów indywidualnych (np. cechy fizyczne, inteligencja, strategie zaradcze), jak i do aspektów socjalnych i kulturowych (np. społeczne wsparcie, finansowe możliwości, stabilność kulturowa). Deficyty w radzeniu sobie ze stresorami wprowadzają (ludzki) system w coraz większy zamęt. Zasoby zaradcze związane z radzeniem sobie w trudnych sytuacjach podnoszą zdolność systemu do utrzymywania stabilności i porządku. Myślenie salutogenetyczne ukierunkowuje spojrzenie na te właśnie zasoby.

Jedną z ważniejszych kategorii u Antonovsky’ego jest poczucie koherencji (sense of coherence, SOC). Decyduje ono o tym, jaką pozycję otrzyma człowiek na kontinuum zdrowia i choroby i czy porusza się on w kierunku zdrowego bieguna.

Koncepcja poczucia koherencji

Zdrowiu człowieka zagraża wiele czynników zewnętrznych, jak chociażby wojna, głód, nieodpowiednie warunki higieniczne. Jednak nawet przy takich samych warunkach zewnętrznych, u różnych osób istnieją różne stany zdrowia. Według Antonovsky’ego indywidualny stan zdrowia jest zależny od poznawczego i afektywno-motywacyjnego nastawienia każdego człowieka, które nazywa on poczuciem koherencji. W pierwszej definicji określa on SOC jako „globalną życiową orientację, która wyraża, w jakim rozmiarze ktoś ma przenikające, trwałe i jednocześnie dynamiczne poczucie zaufania, że jego wewnętrzny i zewnętrzny świat doświadczenia jest przewidywalny i że istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że okoliczności rozwiną się tak, jak można tego było w sposób rozsądny oczekiwać”.

Ta postawa życiowa jest dynamiczna w tym sensie, że jest ona ciągle konfrontowana z nowymi doświadczeniami życiowymi i znajduje się pod ich wpływem. Osoby o silnym SOC zbierają zasadniczo takie doświadczenia życiowe, które wzmacniają ich pozytywne nastawienie życiowe. Przez to ich SOC staje się bardziej stabilne.

Na podstawie badań osób z traumatycznymi przeżyciami Antonovsky zidentyfikował trzy komponenty, które decydują o rozwoju silnego poczucia koherencji: poczucie zrozumienia, zaradność i poczucie ważności.

Poczucie zrozumienia to zdolność człowieka do dostrzegania wewnętrznych i zewnętrznych stymulantów jako czytelnych, uporządkowanych, ustrukturyzowanych informacji, których wzajemny związek zostaje dostrzeżony. Osoby z tą umiejętnością potrafią wytłumaczyć sobie wszystkie trudne zdarzenia, jakie ich spotykają. Komponent zrozumiałości określa poznawczy wzorzec przetwarzania informacji.

Komponent zaradności pokazuje się w emocjonalnym zaufaniu, że świat da się uporządkować. Ekstremalne doświadczenia są oceniane jako wyzwania, z którymi można sobie poradzić. Aktywowane są pomoc i wsparcie. W najgorszym przypadku można znieść zdarzenia bądź ich konsekwencje. Ludzie ze słabym poczuciem koherencji często myślą o sobie jako o pechowcach. Coś im się zdarzyło. Nie mieli szczęścia. Nie dostrzegają własnych możliwości działania.

Trzeci komponent motywacyjny to poczucie ważności. Odnosi się ono do rozmiaru, w jakim własne potrzeby są widziane jako wyzwania, które nagradzają wysiłek i zaangażowanie. Tutaj rozstrzyga się, jak wiele energii inwestuje się w rozwiązanie problemu.

Silne SOC mobilizuje zasoby i ich kombinacje, które wydają się najbardziej odpowiednie, aby rozwiązać jakiś problem. Osoby ze słabym SOC postrzegają negatywne stresory jako obciążenie. Ich własny lęk i bycie nieszczęśliwym znajdują się na pierwszym miejscu. Osoby o silnym SOC koncentrują się na pytaniu, jakie zasoby mogą zostać zmobilizowane do rozwiązania problemu. Stać ich raczej na to, aby nadać sytuacji znaczenie i będąc odpowiednio zaangażowanym i zmotywowanym – szukać rozwiązania. Dlatego też decydują się one raczej na zachowania wspierające zdrowie, jak np. uprawianie sportu, zdrowe odżywianie się, niepalenie papierosów albo spożywanie alkoholu w niewielkich ilościach.

Dlatego też salutogeneza może być wartościowa zarówno w profilaktyce uzależnień, jak i w opiece, poradnictwie, leczeniu, a także w samopomocy.

Salutogeneza kieruje się ku czynnikom chroniącym, które umożliwiają życie bez ekscesywnej i szkodliwej konsumpcji środków uzależniających. Salutogenetyczne są wszystkie aktywności profilaktyki uniwersalnej, które za cel mają wspieranie ogólnych życiowych kompetencji.

W obszarze profilaktyki selektywnej pojawiają się pytania, czy osoby z problemami — jak np. notowani pierwszy raz konsumenci narkotyków — odczuwają swoją sytuację życiową jako zrozumiałą i ważną. Według teorii Antonovsky’ego najważniejszym komponentem jest ważność. Dlatego oferta pomocy dla notowanych pierwszy raz konsumentów narkotyków powinna kłaść nacisk na to, aby młodzież i młodzi dorośli przypisywali wymaganą ważność tej stresowej sytuacji. Kolejny krok wiązałby się ze zrozumieniem, dlaczego doszło do notowania młodej osoby przez szkołę, policję czy sądownictwo. Na podstawie dotychczasowych doświadczeń życiowych i indywidualnych zgeneralizowanych zasobów oporu muszą zostać rozwinięte strategie zaradcze. Mechanizmy zaradcze, będące do dyspozycji, są zależne od uzyskanego do tego momentu poczucia koherencji. Właściwie przezwyciężony kryzys może wzmocnić SOC.

Wywiad motywacyjny — koncepcja wzmacniania gotowości do zmiany

Wywiad motywacyjny (WM) (ang. motivational interviewing) jest „dyrektywną i skoncentrowaną na kliencie koncepcją poradnictwa, służącą rozwiązaniu ambiwalentnych nastawień wobec zmiany zachowania”. Charakterystyczne dla środków uzależniających aspekty prowadzenia rozmowy mogą być według Miller & Rollnick tak kształtowane, że dotknięte problemem alkoholizmu i narkomanii osoby wykażą możliwie niewielki opór, aby zająć się swoją sytuacją i w najwyższym stopniu rozwiną gotowość do zmiany. Podstawą tej koncepcji jest kontakt osobisty pomiędzy profesjonalistą a osobą z problemami. WM bazuje na założeniach psychoterapii, terapii behawioralnej i nauki komunikacji. Zasadniczym punktem odniesienia WM jest model zmiany Prochaski & DiClemente (opisany wcześniej). Zdaniem tych badaczy, WM jest „mniej specyficzną metodą leczenia, a o wiele bardziej charakterystycznym stylem leczenia”.

Poniżej postaram się przedstawić ogólnie zasadnicze elementy koncepcji prowadzenia wywiadu motywacyjnego.

Niepewność towarzyszy wszystkim ważnym, życiowym decyzjom i często jest zjawiskiem towarzyszącym także psychologicznym problemom bądź zaburzeniom. W kontekście zachowań związanych z uzależnieniem niepewność jest centralnym zjawiskiem. Istoty motywacji i chęci zmiany należy szukać w ambiwalencji związanej z wymogiem rezygnacji ze środka uzależniającego i szukaniem alternatywnego stylu życia. Przyczyn ambiwalencji według Millera & Rollnicka nie należy szukać ani w wyraźnie zarysowanej patologicznej („uzależnionej”) osobowości, ani w negatywnie wpływających na rozwój osobowości mechanizmach obronnych (np. zaprzeczanie, racjonalizacja, projekcja). Należałoby raczej przyjąć, że dla ambiwalentnego ze względu na zażywanie bądź zaprzestanie zażywania środków uzależniających człowieka, istotne jest bycie uwięzionym w tzw. konflikcie zbliżania się i unikania: człowiek czuje się rozdarty pomiędzy przyjemnymi i nieprzyjemnymi skutkami zażywania, pomiędzy atrakcją i destrukcją, pomiędzy dalszym braniem a jego zakończeniem.

Istotną część motywującego prowadzenia rozmowy kształtuje pięć zasadniczych elementów:

1. wyrażanie empatii — w tym kontekście oznacza ono próbę zrozumienia czyjegoś punkt widzenia tak dogłębnie, jak to tylko możliwe, tzn. aby w szczególności dopuścić wyrażenie ambiwalentnych nastawień;
2. rozwój niezgodności — oznacza przyczynienie się do tego, że osoby z problemami odkryją w swoim patrzeniu na samych siebie sprzeczności i różnice; chodzi o określenie dysproporcji pomiędzy zaistniałą sytuacją a tym, co było kiedyś założeniem jednostki;
3. unikanie udowadniania — zasada ta opiera się na pewnej zależności, że im bardziej ktoś z zewnątrz próbuje wywierać nacisk na jednostkę, tym bardziej próbuje ona zboczyć z obranego kierunku;
4. przejmowanie oporu — oznacza, że podstawowym zadaniem pomagającego jest od początku rozumienie oporu, ale nie jako brakującej motywacji, lecz jako wskazówki dla nieuwzględnianego ambiwalentnego nastawienia;
5. wspieranie poczucia własnej skuteczności — oznacza, że zasadniczy cel motywującej rozmowy to wzmocnienie wiary klienta w samego siebie, jego zaufania do samego siebie; to spowodowanie również tego, aby spostrzegał on siebie jako kogoś, kto poradzi sobie z określonym problemem i pojawiającymi się przy tym możliwymi trudnościami.

Wywiad motywacyjny bazuje więc na przekonaniu, że osoby mające problemy z środkami psychoaktywnymi, są same odpowiedzialne za zmianę. Ta konstatacja została podniesiona do rangi zasady etycznej. Profesjonalni terapeuci są towarzyszami procesu stawania się przez klienta świadomym własnej sytuacji i procesu zmiany. Są dyrektywni, ale nie dyrygujący. Widzą swoją odpowiedzialność w wykorzystaniu swej wiedzy i energii do wspierania odpowiedzialności własnej osób z problemami. Wywiad motywacyjny musi być rozumiany jako krok prowadzący do niezależności i jako element wspierający autonomiczność klienta.

Celem programu „FreD Goes Net” jest możliwie wczesne dotarcie do osób sięgających po alkohol czy/i narkotyki i przedstawienie im oferty interwencji z wykorzystaniem społecznego nacisku. Zaleca się również wybór takiej koncepcji poradnictwa bądź postawy, które potraktują na poważnie i okażą respekt osobom z problemami w ich często bardzo ambiwalentnej postawie wobec zmiany. Wywiad motywacyjny jako koncepcja, która chroni autonomiczność klienta, jest tutaj z pewnością właściwą drogą. W każdej sytuacji ważne jest, aby udzielać rzeczowych informacji i wczuć się jednocześnie w indywidualną sytuację drugiej osoby bez krytykowania i osądzania. Osoby mające problem z zażywaniem środków uzależniających, a szczególnie młode i te, z którymi udało się nawiązać kontakt po raz pierwszy, decydują na własną odpowiedzialność, jakie treści są dla nich ważne i jakie wnioski z tego wyciągną.

Udzielający porad chcą nawiązać kontakt z młodymi ludźmi, którzy w swojej konsumpcji nie dostrzegają problemu. Chcą udzielać informacji i nie wiedzą, czy w ogóle są one oczekiwane. I tutaj właśnie pomocny jest — tak pokazują badania przeprowadzone nad skutecznością tej metody — wywiad motywacyjny: udzielanie informacji na bazie empatycznej postawy życiowej, a w kolejnym kroku wyjaśnianie indywidualnego znaczenia tych informacji i rozmowa na temat możliwych konsekwencji.

Wczesne rozpoznanie i wczesna interwencja mogą się stać skuteczne wówczas, gdy osoby udzielające porad wezmą na poważnie ambiwalentne postawy zażywających narkotyki. Decyzja młodego człowieka sięgającego po alkohol czy narkotyki, aby wziąć udział w programie FreD, nie oznacza jeszcze, że została ona podjęta w celu zmiany zwyczajów związanych z zażywaniem substancji psychoaktywnych. WM może być bardzo pomocny, aby zachować potrzebny spokój i aby za pomocą informacji zwrotnych, edukacji i pytań wyjaśnić w otwartej dyskusji indywidualny punkt widzenia. Dyskusja ta jest procesem. Motywowanie w tym sensie nie oznacza nic innego jak wyjaśnianie.

Bibliografia

1. Antonovsky A., Salutogenese — zur Entmystifizierung der Gesundheit, Tübingen 1997.
2. Materiały informacyjne dotyczące projektu FreD (Landschaftsverband Westfalen-Lippe), podręcznik wersja robocza.
3. Miller & Rollnick, Motivational Interviewing, 1991, 2002.